A Unimed Maceió está implantando uma série de tecnologias para inibir o uso irregular do plano de saúde. Uma das iniciativas é a utilização de Inteligência Artificial (IA) para analisar os pedidos de reembolso, atuando na verificação das documentações enviadas pelos beneficiários, estabelecendo barreiras automáticas contra fraudes.

As irregularidades são um desafio para as operadoras e são pautas recorrentes na saúde suplementar. Dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) indicam que esses crimes podem custar bilhões de reais para as operadoras de planos de saúde, impactando diretamente o faturamento, com altos custos assistenciais, e a mensalidade do plano.

Somente de abril a julho deste ano, ainda sem a implementação da IA, a Unimed Maceió indeferiu mais de 1.600 solicitações de reembolso por inconsistências documentais, incluindo suspeitas de fraudes. A expectativa é de que o software, que entrou em operação nesta semana, aumente o número de detecções em até oito vezes e melhore ainda mais a gestão de solicitações, com scores de propensão a abusos e fraudes.

Outra tecnologia já em funcionamento na Cooperativa é a de reconhecimento facial, que substitui a biometria digital em todos os atendimentos. O objetivo é assegurar mais eficiência e confiabilidade no processo de autorização de consultas, exames e procedimentos de beneficiários, evitando cobranças indevidas de coparticipação.

A transição para esse novo sistema está ocorrendo de forma gradativa, nas unidades da rede própria e credenciada, para clientes a partir de três anos de idade. O processo de cadastramento leva cerca de cinco minutos e ajuda a coibir práticas irregulares na realização de procedimentos e/ou a eventual cobrança de procedimentos não efetivamente realizados, situação comum que preocupa as operadoras, especialmente em atendimento seriados.

GOLPE DO BOLETO

Para combater os golpes do boleto, a Cooperativa desenvolveu uma plataforma de verificação de faturas no ano passado. A ferramenta é de fácil utilização e pode ser acessada no site da Operadora (unimedmaceio.com.br) para conferir a autenticidade dos boletos Unimed.

Ascom Unimed Maceió